Ressourcen zur Kostenübernahme in den USA

Pulmonx leistet Ärzten, den Einrichtungen, in denen sie tätig sind, sowie deren Patienten Hilfestellung auf dem Weg zur Kostenübernahme und informiert Kassen und Versicherungen gern über das Verfahren zur Behandlung mit dem Zephyr®-Ventil. Nachstehend sind häufig gewünschte Auskünfte zur Kostenübernahme für das Verfahren zur Behandlung mit dem Zephyr-Ventil aufgeführt.

Ärzte oder Krankenhäuser, die daran interessiert sind, mit einem speziell geschulten Vertreter ausführlicher über die Kostenübernahme im Zusammenhang mit der Behandlung mit dem Zephyr-Ventil zu sprechen, wenden sich bitte an uns.

Bahnbrechende Technologie

Dem Zephyr-Endobronchialventil wurde von der FDA am 29. Juni 2018 der Status als „bahnbrechendes Medizinprodukt“ zuerkannt, weil —

„Das Ventil ist zur Behandlung von Patienten mit schwerem Emphysem, einer irreversiblen und lebensbedrohlichen, progressiven Krankheit, bestimmt. Dies stellt eine bahnbrechende Technologie dar, weil das Produkt eine bronchoskopische Lungenvolumenreduktion ohne Operation und die damit verbundenen Risiken ermöglicht. Das Produkt bietet einen signifikanten, klinisch bedeutsamen Vorteil gegenüber dem derzeitigen Therapiestandard; daher ist seine Verfügbarkeit auch im besten Interesse der Patienten.“

FDA Überblick über Sicherheit und Wirksamkeit20

Zugelassenes Anwendungsgebiet

Die Zephyr-Endobronchialventile von Pulmonx sind implantierbare Bronchialventile, die zur bronchoskopischen Behandlung von erwachsenen Patienten mit Überblähung in Verbindung mit schwerem Emphysem in Lungenregionen mit wenig oder gar keiner Kollateralventilation angezeigt sind.

Kodierung

Laden Sie hier eine Kopie der Kodierungshinweise von Pulmonx herunter, um weitere Informationen zur möglichen Kodierung und Kostenübernahme im Zusammenhang mit dem Verfahren zur Behandlung mit dem Zephyr-Ventil zu erhalten.

Wenn Sie auf die nachstehende Schaltfläche klicken, erfahren Sie mehr über die Aufnahme in relevante Leitliniendokumente zur Behandlung eines Emphysems.

Wenn Sie auf die nachstehende Schaltfläche klicken, erfahren Sie mehr über die Aufnahme in relevante Leitliniendokumente zur Behandlung eines Emphysems.

Kostenübernahme

Zephyr-Ventile sind von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen. Gesundheitsdienstleister sollten sich vor der Implantation von Zephyr-Ventilen an die jeweiligen Kostenträger wenden, um Informationen zur Kostenübernahme zu erhalten.

Medicare

Derzeit ist uns keine landesweite National Coverage Determination (NCD) oder Local Coverage Determination (LCD) für das Verfahren zur Behandlung mit dem Zephyr-Ventil im Rahmen der staatlichen US-amerikanischen Krankenversicherung bekannt. Es ist Sache des Gesundheitsdienstleisters, sich der aktuellen Medicare-Richtlinien zu versichern, bevor die Behandlung bei Medicare-Begünstigten durchgeführt wird. Wenn es keine entsprechende Richtlinie gibt, kommt hinsichtlich der Kostenübernahmeregelung im Rahmen von Medicare gegebenenfalls das gesetzlich vorgegebene Kriterium „reasonable and necessary“ (sinnvoll und notwendig) zum Tragen.*

Andere Kostenträger

Es gibt immer mehr private Versicherer, die das Verfahren erstatten. Seit Dezember 2019 haben private Versicherer wie Aetna, Humana, Priority Health und Emblem Health Richtlinien zur Kostenübernahme für Behandlungen mit Endobronchialventilen erlassen. United Healthcare hat keine Richtlinie speziell für Verfahren zur Behandlung mit Endobronchialventilen. Der Versicherer hat aber ähnliche Verfahrenscodes aus der Liste der nicht abgedeckten Verfahren und Behandlungen entfernt, d. h. er betrachtet das Verfahren nicht mehr als unbewiesen oder experimentell. Andere private Versicherer informieren sich noch über das Verfahren und die veröffentlichte Evidenz und erachten das Verfahren noch nicht für medizinisch notwendig. Häufig werden jedoch auch in solchen Fällen individuelle Vorautorisierungsanträge genehmigt.

Unabhängig vom Kostenträger empfiehlt Pulmonx, vor der Durchführung des Verfahrens zur Behandlung mit dem Zephyr-Ventil stets eine Vorabgenehmigung einzuholen, sofern dies möglich ist.

Programm zur Unterstützung der Patienten zum Erhalt einer Kostenübernahme

Für Patienten, bei denen sich das Verfahren als geeignet erweist, sowie für deren Pflege- bzw. Betreuungspersonen hat Pulmonx ein Unterstützungsprogramm eingerichtet, um die Beantragung einer Kostenübernahme vom jeweiligen Krankenversicherer für das Verfahren zur Behandlung mit dem Zephyr-Ventil zu erleichtern. Das Programm wird von Fallmanagern betreut, die in der Verhandlung mit Kostenträgern bezüglich der Übernahme medizinischer Kosten erfahren sind. Sie fungieren als Fürsprecher für jeden Patienten, der das Programm in Anspruch nimmt. In dieser Funktion arbeiten sie eng mit dem Beschaffungspersonal in der jeweiligen Praxis zusammen, um sicherzustellen, dass die Unterlagen des Patienten vollständig sind, beantworten Fragen zur Abrechnung und Kodierung und sind bei allen erforderlichen Anträgen behilflich.

* Unter Medicare gilt eine medizinische Leistung als sinnvoll und notwendig, wenn:
  • sie sicher und effektiv ist,
  • es sich dabei nicht um eine experimentelle oder nicht zugelassene Behandlung handelt,
  • sie in folgender Hinsicht angemessen ist, d. h. in Bezug auf Dauer und Häufigkeit der Anwendung des betreffenden Präparats oder des Erhalts der medizinischen Leistung:
    • Erbringung gemäß anerkannten Standards der medizinischen Praxis zur Diagnose oder Behandlung des Zustands des Patienten oder zur Verbesserung der Funktion eines fehlgebildeten Körperteils;
    • Erbringung in einer Umgebung, die für die medizinischen Bedürfnisse und den Zustand des Patienten angemessen ist;
    • Bestellung und Erbringung durch qualifiziertes Personal;
    • Erfüllung, jedoch keine Übererfüllung, der medizinischen Bedürfnisse des Patienten und
    • Mindestens gleicher Nutzen wie eine existierende und verfügbare medizinisch angemessene Alternative.
CMS-Publikation 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Kapitel 13 – Local Coverage Determinations, § 13.5.1

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