Risorse per i rimborsi negli Stati Uniti

Pulmonx supporta i fornitori di assistenza sanitaria, le strutture associate e i loro pazienti durante il processo di rimborso e informa gli enti pagatori in merito alla procedura con valvola Zephyr®. Le informazioni richieste più frequentemente in merito al processo di rimborso per la procedura con valvola Zephyr sono riportate di seguito.

I fornitori o gli ospedali interessati a parlare nel dettaglio con un rappresentante specializzato in rimborsi in merito al rimborso previsto per la procedura con valvola Zephyr possono contattarci direttamente.

Tecnologia rivoluzionaria

Il dispositivo è stato definito “breakthrough” dall’FDA, che l’ha approvato il 29 giugno 2018 affermando che:

“Il dispositivo è progettato per il trattamento dei pazienti affetti da enfisema grave, una patologia progressiva irreversibile e potenzialmente letale. Esso rappresenta una tecnologia rivoluzionaria che offre la riduzione di volume polmonare broncoscopica e dei rischi correlati senza intervento chirurgico. Il dispositivo presenta importanti vantaggi clinici rispetto allo standard terapeutico attuale e, pertanto, la sua disponibilità rientra nell’interesse dei pazienti.”

FDA Summary of Safety and Effectiveness20

Indicazione approvata

Le valvole endobronchiali Zephyr di Pulmonx sono valvole bronchiali impiantabili indicate per il trattamento broncoscopico di pazienti adulti con iperinflazione correlata ad enfisema grave in regioni polmonari che presentano ventilazione collaterale minima o assente.

Codifica

Per ulteriori informazioni riguardo la possibile codifica e il pagamento relativi alla procedura con valvola Zephyr, è possibile scaricare una copia della Guida alla codifica Pulmonx facendo clic sul pulsante seguente.

Published clinical evidence can be found by clicking the button below.

L’inclusione nelle linee guida rilevanti in merito al trattamento dell’enfisema è disponibile facendo clic sul pulsante seguente.

Copertura

Le valvole Zephyr sono state approvate dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti. Per informazioni sulla copertura, i fornitori devono contattare i loro pagatori individuali prima di eseguire la procedura con valvola Zephyr.

Medicare

Attualmente, non siamo a conoscenza di una Determinazione della copertura nazionale (National Coverage Determination, NCD) o di una Determinazione della copertura locale (Local Coverage Determination, LCD) per la procedura con valvola Zephyr. Il fornitore ha la responsabilità di confermare le politiche attuali del programma Medicare prima di erogare il servizio ai beneficiari di tale programma. In assenza di politiche, le determinazioni sulla copertura nel programma Medicare possono basarsi sul requisito di “ragionevolezza e necessità” previsto da Medicare.*

Programmi diversi da Medicare

Il numero di pagatori commerciali che offre la copertura della procedura è in crescita. Al dicembre 2019, pagatori commerciali come Aetna, Humana, Priority Health ed Emblem Health hanno istituito politiche di copertura positive per le procedure con valvola endobronchiale. United Healthcare non ha istituito una politica specifica per le procedure con valvola endobronchiale, ma ha rimosso i relativi codici della procedura dall’elenco delle “procedure non coperte”, pertanto non considera più la procedura come non testata o sperimentale. Altri pagatori commerciali devono ancora apprendere della procedura e delle evidenze pubblicate e non la considerano ancora clinicamente necessaria. Tuttavia, molti di questi approvano le richieste di pre-autorizzazione esaminando caso per caso.

Indipendentemente dal pagatore, Pulmonx raccomanda di ottenere sempre l’approvazione di una pre-autorizzazione quando possibile, prima di eseguire la procedura con valvola Zephyr.

Programma di supporto per il rimborso al paziente

Il Programma di supporto per il rimborso al paziente di Pulmonx è disponibile per i pazienti idonei alla procedura e per i loro prestatori di cure, allo scopo di aiutarli durante le pratiche assicurative relative alla procedura con valvola Zephyr. Il programma è gestito da case manager specializzati nel districarsi tra le labirintiche politiche dei pagatori. Loro agiranno sostenendo tutti i pazienti arruolati nel programma e collaborando strettamente con lo staff del medico ordinante per assicurarsi che la documentazione richiesta ai pazienti sia completa, per rispondere alle domande relative alla fatturazione e alla codifica e per fornire assistenza durante eventuali appelli.

* Secondo il programma Medicare, un servizio è considerato ragionevole e necessario se è:
  • Sicuro ed efficace
  • Non sperimentale
  • Appropriato, un criterio che include la durata e la frequenza considerata appropriata per l’articolo o il servizio, ossia se è
    • erogato secondo standard approvati di pratica clinica per la diagnosi o il trattamento della patologia del paziente oppure per migliorare la funzione di una parte corporea malformata;
    • erogato in un contesto adeguato ai bisogni e alle condizioni cliniche del paziente;
    • ordinato ed erogato da personale qualificato;
    • un servizio che soddisfa, senza eccedere, i bisogni clinici del paziente;
    • un servizio che apporta benefici almeno tanto quanto un’alternativa clinicamente appropriata esistente e disponibile.
CMS Publication 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 13 – Local Coverage Determinations,§13.5.1

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