Fonds de remboursement américains

Pulmonx se consacre à soutenir les prestataires de soins de santé, les établissements associés et leurs patients dans leur cheminement à travers le processus de remboursement et à éduquer les payeurs sur la procédure d’implantation de la valve Zephyr®. Vous trouverez ci-dessous les informations les plus fréquemment demandées concernant le processus de remboursement de la procédure d’implantation de la valve Zephyr.

Pour les prestataires ou les hôpitaux souhaitant parler avec un représentant du remboursement plus en détail sur le remboursement associé à la procédure d’implantation de la valve Zephyr, veuillez nous contacter.

Technologie révolutionnaire

Le dispositif a obtenu un « statut de dispositif médical innovant » (breakthrough medical status) et a été approuvé par la FDA le 29 juin 2018 parce que —

« Le dispositif vise à traiter les patients souffrant d’emphysème sévère, une maladie progressive irréversible et potentiellement mortelle. Cela représente une technologie innovante, le dispositif offrant une réduction du volume pulmonaire par bronchoscopie sans chirurgie et les risques que cela comporte. Ce dispositif offre un avantage cliniquement significatif par rapport à la prise en charge standard actuelle, sa disponibilité est donc dans le meilleur intérêt des patients. »

FDA Summary of Safety and Effectiveness20

Indication approuvée

Les valves endobronchiques Pulmonx Zephyr sont des valves bronchiques implantables indiquées pour le traitement par bronchoscopie des patients adultes souffrant d’une hyperinflation associée à un emphysème sévère dans des zones des poumons sans ou avec peu de ventilation collatérale.

Codage

Les valves endobronchiques Pulmonx Zephyr sont des valves bronchiques implantables indiquées pour le traitement par bronchoscopie des patients adultes souffrant d’une hyperinflation associée à un emphysème sévère dans des zones des poumons sans ou avec peu de ventilation collatérale.

Pour accéder aux preuves cliniques publiées, cliquez sur le bouton ci-dessous.

Pour accéder à son inclusion dans les documents d’orientation pertinents sur le traitement de l’emphysème, cliquez sur le bouton ci-dessous.

Couverture

Les valves Zephyr sont approuvées par la Food and Drug Administration (FDA). Les prestataires doivent contacter leurs payeurs individuels avant d’effectuer la procédure d’implantation de la valve Zephyr afin d’obtenir des informations sur la couverture.

Medicare

Actuellement, nous n’avons pas connaissance d’une détermination de couverture nationale (National Coverage Determination, NCD) ou d’une détermination de couverture locale (Local Coverage Determination, LCD) pour la procédure d’implantation de la valve Zephyr. Il incombe au prestataire de confirmer les politiques actuelles de Medicare avant d’administrer le service aux bénéficiaires de Medicare. Lorsqu’il n’existe pas de politique, la détermination de la couverture Medicare peut être basée sur l’exigence « raisonnable et nécessaire » de Medicare.*

Non-Medicare

Le nombre de payeurs commerciaux couvrant la procédure est en augmentation. Depuis décembre 2019, des payeurs commerciaux tels que Aetna, Humana, Priority Health et Emblem Health ont émis des politiques de couverture positive pour les procédures d’implantation de valve endobronchique. United Healthcare n’a pas publié de politique spécifique aux procédures d’implantation de valve endobronchique, mais a retiré les codes de procédure correspondants de sa liste des procédures « non couvertes » et, à ce titre, ne considère plus la procédure comme non éprouvée ou expérimentale. D’autres payeurs commerciaux sont encore en train de s’informer sur la procédure et les preuves publiées et ne considèrent pas encore la procédure comme médicalement nécessaire. Toutefois, bon nombre de ces mêmes plans approuvent les demandes d’autorisation préalable au cas par cas.

Quel que soit le payeur, Pulmonx recommande toujours de demander une autorisation préalable, dans la mesure du possible, avant d’effectuer la procédure d’implantation de la valve Zephyr.

Programme de soutien au remboursement des patients

our les patients qui remplissent les conditions requises pour la procédure, le programme de soutien au remboursement des patients Pulmonx est disponible pour les patients et leurs soignants lorsqu’ils naviguent dans le processus d’assurance pour la procédure d’implantation de la valve Zephyr. Le personnel du programme est composé de gestionnaires de cas qui ont l’habitude de naviguer dans le labyrinthe des payeurs. Ils agiront en tant que défenseurs dévoués de tout patient inscrit au programme et travailleront en étroite collaboration avec le personnel du cabinet du médecin prescripteur pour s’assurer que les documents du patient sont complets, répondre aux questions de facturation et de codage, et aider à faire les appels nécessaires.

* Dans le cadre de Medicare, un service est considéré comme raisonnable et nécessaire s’il est :
  • Sûr et efficace
  • Non expérimental
  • Approprié, y compris la durée et la fréquence qui sont considérées comme appropriées pour l’article ou le service, selon les termes suivants :
    • Il est fourni conformément aux normes acceptées de la pratique médicale pour le diagnostic ou le traitement de l’état du patient ou pour améliorer la fonction d’un membre du corps malformé ;
    • Il est fourni dans un cadre adapté aux besoins et à l’état de santé du patient ;
    • Il est commandé et fourni par un personnel qualifié ;
    • Il répond aux besoins médicaux du patient, sans toutefois les dépasser ; et
    • Il est au moins aussi bénéfique qu’une alternative existante et disponible, médicalement appropriée.
CMS Publication 100-08, Medicare Program Integrity Manual, Chapter 13 – Local Coverage Determinations, §13.5.1

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